郝萬山講《傷寒論》 第22講
......下面看第11 條，辨寒熱真假。“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
發熱和惡寒是外感病最常見到的一組症狀，第7 條曾經談到：“發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也”。大家應該記得，以發熱為主要特徵的是陽證，以惡寒為主要特徵而不發熱的是陰證，在解釋這一條時，很多人都認為這條所描述的是陰陽分證。可是這一條“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚”，這是講的另外一種特殊情況。摸起來病人身上是熱的，可是病人反而要加衣覆被，向溫就火，這個熱可能只是在皮膚的一種假像。皮膚是說疾病的表面現像或者假像，而骨髓是指疾病的本質，內裡，疾病的真實情況。熱在皮膚是說這個熱是表面現像，寒在骨髓是說內裡是真正的陰寒內盛，是寒證。所以這裡描述的是什麼證候呢？是一個真寒家熱證，或者說是一個陰盛格陽證，或者說是一個陰盛陽浮證。陰盛於內，陽浮於外，陽氣是含有熱量的，能夠釋放出熱能的細微物質。當虛陽被格（浮）於體表，在體表出現了熱像，但是疾病的本質確是陰寒內盛，寒邪盛而真陽衰。所以說是寒在骨髓，熱在皮膚，皮膚說的是淺，骨髓說的是深。
我大學剛入學時，老師帶我們到病房參觀。病房有個小伙子，和我們同齡，18歲，他得的是再生障礙性貧血，在醫院住院。我為什麼對這個小伙子有印像呢？就是看他同齡，我們在上大學，他在病床上，得了這麼重的病，等我畢業了（我們上學的時候是6 年制），到醫院做住院醫生的時候，發現這個小伙子還在那兒住院。我想他中間可能是斷斷續續的出院又入院。這個時候他的病已經到了晚期，那個時候，30 年前，治療這類病的方法和現在相比要落後很多。他病已經到了晚期，他的全血減少，血紅素只有幾克，白血球只有幾百個，出血現像特別明顯，不敢刷牙。即使不刷牙，他的牙齦也是經常有血痂，因為他血小板也少。面色蒼白，唇爪不華，畏寒蜷臥，那時候已經天氣很熱了，我記得是春天接近夏天了，別的病人都只是蓋一個毛毯，他蓋著毛毯，蓋著棉被還蓋著一個棉大衣。因為他白血球很低又合併了感染，合併了感染就發燒，38 度，39 度，甚至39 度以上。我的上級醫師中醫、西醫都很精通，既然合併了感染，當然要用抗菌素。各種抗菌素都在用，發燒就是不退。我們用中藥，用辛涼清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，燒都不能退。這個時候，我的上級醫師就說，要不咱們請老中醫大夫會診。還宋老，宋孝志老師。宋老師當年是東直門醫院出奇方治奇病的一個很有名的老專家。我們曾經提過，一個過敏性哮喘的病人，每年的五一以後到十一之間哮喘，宋老師就用了梔子豉湯兩味藥，每味藥都是15 克，治療一段時間後，這個人哮喘不再發作了。所以他是一個出奇方治奇病的前輩。
我們把宋孝志老師請去。我陪著宋老到了病房之後，宋老說，小伙子，伸出手來我摸摸脈吧。小伙子蜷在被窩裡，慢慢的把手伸出來。宋老摸了摸脈，過了一會說，小伙子你想喝水嗎？他說我總口是乾的，我想喝水。宋老說你想喝涼的呢還是想喝熱的？他猶豫了半天也沒說出到底想喝涼的還是熱的。宋老師一看他沒有確切的回答，就叫我給他倒半杯熱水，半杯涼水，我就倒了，把兩個杯子拿到床頭櫃上。你一看就知道哪個是熱水，哪個是涼水。小伙子慢慢伸手過去之後，一碰到涼水杯馬上就縮回來了，再去拿熱水杯，端過來慢慢的喝了一口，也沒有咽，就把杯子放在那，過了半天才咽下去。宋老師說，我看完了。回到辦公室，宋老師也不理我，隨便拿了一張紙就在那寫，第一個藥，炮附子10 克。我一看愣住了，我們用的銀花、連翹、公英、地丁、石膏、知母，宋老師開頭就是炮附子。第二個藥，乾薑10 克，第三個藥，紅參10 克。我問宋老，這個病人是再障的病人，由於他血小板特別低，他合併了感染以後發高燒，現在體溫是39 度。宋老回頭看了我，你是中醫大夫還是西醫大夫。我以為老頭糊塗了，忘了我了，半年前還和他抄方。我說宋老，您不認識我啦？我說我是誰誰誰，宋老不理我。我後來想，宋老嫌我說的話不符合中醫辨證的特色。因為我給他說的是這個病人是再障的病人，是合併感染才發燒，我用的完全是西醫的術語，請一個老中醫來會診。宋老第四個藥是炙甘草6 克，這不就是四逆加人參湯嗎？
他把紙放在那說，你要敢用就給他用，你要不敢用就不要給他用，揚長而去。等我的主管醫師來了，我給他看這個方，主管醫師看了也一愣，想了半天說，既然我們請宋老了，既然老前輩用這個方子，我們就慢慢的用。當然你不要下長期醫囑，一天一付藥，第二天看情況再給他開一付藥。第一天，我們為什麼不敢用熱藥？在我們的心目中，出血傾向非常明顯，動不動鼻子就出血，牙齦經常有血痂，再加上他發高燒，你說能用熱藥嗎？我們心裡轉不過這個彎來。好，第一天用完藥後很平靜，既沒有出血傾向，體溫也沒有升高，但是也沒有下降。第二天用完了，通常情況下到下午，他應當是39 度左右，第二天下午居然是38 度五左右。第三天用完了還很平靜，體溫成了38 度了，有下降的傾向。用了幾付以後體溫逐漸下降，體溫正常了。
一個星期以後完全不燒了。我們主管醫師也很奇怪，說咱們再去問問宋老，為什麼他用了熱藥居然體溫能降下來。我就去問宋老。宋老當口就跟我說“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，你學過這句話嗎？我說我好像上大學本科的時候《傷寒論》中有這麼一句話。說實在的，本科同學上學的時候認真聽講，仔細按照老師要求來背誦《傷寒論》原文。可是這是在本科二年級的時候學的，以後學了內科，學了臨床各科，再加上煩瑣的臨床實習，就把低年級的時候所學的這些功課早忘到九霄雲外了。所以當老師撚到這條原文，我隱隱約約記得《傷寒論》裡邊有這麼一條原文。你看這個病人蓋了那麼厚的被子，這不就是雖然他發高燒，身大熱反欲得衣嗎？我一想是啊，可是我天天查房，天天見到這種情況，並沒有把這種情況當作一個辨證的重要依據。你看他心裡覺得煩熱，所以才去夠那個涼水杯，當他摸到這個涼水杯的時候他覺得冷，馬上就縮回來了，這不就是真寒嗎？所以他有些虛熱，因此他為什麼不能說清楚他想喝熱的還是想喝涼的，他心理有些虛煩，他覺得想喝涼的，可是他覺得又冷，不敢喝涼的，所以他猶猶豫豫說不出想喝什麼水。我讓你弄兩個半杯的熱水和涼水，就是想試試他到底是想喝熱的還是想喝涼的。你看他去夠那涼水杯，馬上就縮回來了，涼水都不敢碰，你再給他用銀花、連翹，公英、地丁、石膏、知母，你是想害他還是想救他呀？宋老就是這麼非常嚴厲的在說我。這就是“身大熱，反欲得衣者”，這就是陰盛陽浮。陰盛陽浮這個詞，宋老沒有說陰盛格陽，說陰盛陽浮，書上沒有，老前輩說的這麼一句話，虛陽浮於外可以有持續的發熱，這就是虛陽浮於外的一種表現。這個小伙子這次用了人參四逆湯以後，燒退了，以後再也沒有發燒，一直到死。當然有許多疾病，只能是治了病救不了命。三個月後，這個小伙子死於腦溢血。當然這個死於腦溢血是他疾病本身的發展，血小板太少了，這種出血傾向必然發生的，所以給我留下了深刻的印像。“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，我們這裡是根據病人主觀願望“反欲得衣”來判斷這是真寒。實際在臨床上，你還可以觀察舌苔、觀察脈像，觀察二便來了解他是真正的寒還是真正的熱。像這種寒證，舌淡，苔白，口淡不渴，脈微細，大便偏稀，小便清長，這些裡寒的症狀，都可能存在。這是前半段。後半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
這個“身大寒”主要是指摸上去手腳是發涼的，手足厥冷。可是病人反而揚手擲足，不欲近衣，不多穿衣服，不蓋被子，表現了一派煩熱的臨床特徵。這種寒就是表面現像，這種手腳發涼就是表面現像，而疾病的本質是真正的熱。這描述的是什麼證候呢？這描述的是一個真熱假寒證，實際上是熱邪內伏，使陽氣內鬱而不能外達，這就是厥陰篇所說的熱厥。摸上去手腳是涼的，你很容易判斷手腳冰涼，會不會是真陽虛衰，四末失溫。很容易判斷是虛寒證，但事實上這種證候你怎麼知道是熱邪內伏呢？它是胸腹灼熱，所以這個“身大寒”不是全身冰涼，應該有胸腹灼熱，應該有口渴心煩，應該有舌紅苔黃，還應當有大便乾燥，小便短赤，或者說便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我們通過舌像、脈像，通過病人口渴，心煩，揚手擲足，不欲近衣，我們知道這是內真熱而外假寒，是熱邪內伏使陽氣內鬱而不能外達所造成的熱厥證，所造成的真熱假寒證。但是後世醫家很少說它是陽盛格陰，這種證候在治療上，如果是裡熱沒有成實的，我們就用清法。所以厥陰病篇第350 條，說“傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之”。這是講的真熱假寒證的裡有熱，裡熱沒有成實的時候的治法。也還是在厥陰病篇，他說熱厥，“厥應下之，而反發汗者，必口瘡爛赤”，“厥應下之”是指的熱厥，裡熱已經成實的一種治法。當然張仲景在厥陰病篇對熱厥已經成實的治法，提出了下的原則，並沒有提出具體的方子，具體的方子在“可下病脈證辨治篇”，提出了用承氣湯、用發柴胡湯等等。
如果把第11 條和前面所學的第7 條，“病有發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也”聯合起來看，第7 條是講的常規現像，以發熱為主要特徵的是陽證，是熱證，以惡寒為主要特徵的是陰證，是虛寒證，這是講的常規現像。而第11 條“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”是講的非常規情況。知常達變這就使我們在臨床上才能夠立於不敗之地。
下面舉兩個小小的例子，看起來有熱像，實際上是虛寒證。這兩個例子在我們教學大綱裡，並不是重點條文。在這裡給大家做一個簡單的介紹。一個是120 條，一個是122 條。
先談120 條，“太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒、發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致也，此為小逆。”
“太陽病，當惡寒發熱”這是太陽表證的表現，可是 現在這個病人出現了“自汗出”，按照後面的證候的推測，這個“自汗出”是陽虛，陽不攝陰的表現。“反不惡寒發熱”，這個“自汗出” 因為不是表證，不是中風證，所以沒有惡寒發熱。“關上脈細數”，這個細數看起來很可能讓你診斷為陰虛，實際上是胃陽不足，它是陽虛。細數脈在通常情況下是主陰虛，可是在這裡和臨床症狀結合起來看，它卻是陽虛，是一種虛性的代償。就和我們講“太陽病，下之後，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之”一樣。那個脈促不是主熱，而是胸陽不振。這個細數的數不主熱，不主陰虛，確實也是一種陽虛的表現。
怎麼知道的？結合症狀，之所以出現這種情況是醫生用過了催吐的方法，在這個病一兩天的時候，病比較淺的時候用過吐法，出現了“腹中饑，口不能食”。腹中饑是個假像，好像是有熱，有熱則消穀善饑，但是真正讓他吃，卻是他不能吃，因為他是胃陽被傷，胃陽不足，受納腐熟無權。所以他有一個餓的感覺，好像是一個虛熱，是虛陽躁動的一種表現，但是真正的他是胃陽已傷，不能夠受納，不能夠腐熟，所以他不能吃。這樣的話，脈細數是假像。“三四日吐之者”就是說太陽病過了三四天，誤用了吐法以後，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，“不喜糜粥”和“朝食暮吐”這是胃寒的表現。稀粥是陰性的，是水液，他胃陽不足，不願意多喝這種稀的東西。“朝食暮吐”就是早晨吃的東西晚上吐出來，還有一句話叫做“暮食朝吐”，晚上吃的東西早上吐出來。這種情況“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虛寒，腐熟無權的一種表現。這本來是疾病的真正本質的表現，早晨吃的油條到了晚上吐出一口，還是早晨吃的油條的殘渣，第二天吐出一口還是昨天晚上吃的羊肉大蔥包子的味道，這肯定是胃家虛寒所造成的。如果是胃熱的話，它的表現是隨吃隨吐謂之熱。當時吃完了馬上就吐出來，這就是熱。朝食暮吐，暮食朝吐，這就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，這就是寒，胃陽不足，中焦虛寒。這個“欲食冷食”就是一個假像，這是虛陽浮躁的一種表現。所以在辨這種錯綜複雜，真假症狀都出現的時候，一定要抓住疾病的本質，不要把這種虛陽浮躁的欲食冷食當成胃熱。
“以醫吐之所致也，此為小逆”，這些病證還不是太嚴重的，就是一般的胃中陽氣被傷，所以這算小錯不算大錯。下面 122 條，他講的是脈數可以主胃寒。你看脈數我們應當說是主熱，脈數也可以主胃寒。
“病人脈數，數為熱，當消穀引食”，指一般的規律，數是主熱的，有熱則消穀善饑。可是結合症狀來看，“而反吐者，此為發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也，數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也”。
這個病人脈數並沒有消穀引食，反而出現了嘔吐，仲景說這是由於用了汗法以後，使陽氣虛，使膈氣虛，而導致的一種虛性的亢奮現像，這種陽虛的虛性的亢奮現像，和我們剛才提到的“太陽病下之後脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，那個脈促的病機一樣，它雖然數但是虛數而無力，這是陽虛以後陽氣奮力和陰寒相爭的一種代償性反應。結合症狀來看，他不能夠消穀引食，這是胃中虛冷所造成的。不能夠消穀，吃了飯就吐出來，這個數，仲景說是客熱，所以客熱也就是假熱，是虛性的亢奮，這種熱是一種假像。120 條和122 條舉出了在臨床上不論是脈像還是臨床症狀，比方說臨床症狀“欲食冷食”是一種假像，脈像出現了“虛數無力”是一種假像。對於這種真假都應當進行很好的鑒別。
剛才講的辨寒熱真假列舉的這三條，第11 條是重點，後兩條只是舉例子。臨床上無論是脈像還是證候都有真假的問題，臨床辨證的時候，一定要抓住本質，才能夠在治療上不發生錯誤。好，我們談了什麼叫變證，什麼叫壞病，談了變證的治則，也談了變證是變化多端的，形成的變證是或寒或熱或虛或實，臨床辨別，你根據具體的脈證來辨別就可以了。臨床辨證，有的症狀是假的，遇到這些真假寒熱，虛實難辨的症狀，一定要全面收集它的臨床表現，仔細分析它的根本病機，分析它病機的本質，不要被症狀表面現像所迷惑。這樣知常達變，臨床辨證論治，才能夠立於不敗之地。
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